十九世紀就醫指南 289.人術分離

    19世紀的外科還處在盤古開天地的中間階段，明面上已經分出了泌尿、產科和婦科，但許多外科醫生的技術卻是通用的，沒有明確分科。

    就比如現在正在2號手術劇場裏的居永，他師從莫西埃，是阿爾巴蘭的師兄，專研的方向就是尿路狹窄和前列腺。莫西埃暫時離開主宮醫院後，他就是這兒泌尿科里的主任，正兒八經的泌尿外科醫生。

    但現在，居永卻被要求在這台手術里擔當一助。

    而站在他對面的手術主刀是外科大主任塞迪約，和瓦特曼差不多的年紀，正在做的是在外科史上的空白——胃部分切除術。

    「做的什麼？？？」

    卡維以為自己聽錯了，讓阿爾巴蘭又重複了一遍：「病人罹患了胃出口癌，上腹部能看到明顯的包塊，塞迪約教授想切開他的肚子，把腫瘤和他胃遠端所有組織一起切除。」

    聽上去很靠譜，現代幽門癌做的胃部分切除雖然複雜但危險性已經大大降低，基本所有三甲醫院的普外科都能做。

    但現在是1866年11月10日，稱為胃腸手術鼻祖的比爾羅特正在奧爾米茨要塞照顧大批傷兵。離全世界第一例胃切除手術正式成功，還有整整14年時間。

    當然卡維相信，在自己的幫助下完成這台手術的時間會大大縮減，但完成這台手術的人就算不是自己也不該是法國人才對。

    以巴黎現在的手術技術和器械基礎，手術成功率無限接近0。

    「這手術可不容易啊。」

    卡維說得格外委婉，因為隨便想想就能找到許多其他外科醫生無法處理的難點，包括游離胃和十二指腸的細節、·外溢的胃酸、合適的吻合方式等等：「那位塞迪約教授以前做過這種手術麼？」

    「做過一次，病人死在了手術台上。不過教授為了今天已經練習了好幾個月，應該沒問題的。」阿爾巴蘭眼中滿是崇拜，「當然，手術本來就有着巨大的風險，什麼事兒都有可能發生。」

    話說得很中肯，但只要是個明白人，就應該從那位來搖人的助手臉上看出手術不太妙。

    「手術到哪一步了？」普外本就是急診外科的重點項目，胃腸更是其中的重頭戲，卡維不可能不懂，「游離十二指腸？還是在切除腫瘤？或者說已經準備做吻合了？」

    助手臉色煞白，連連搖頭：「我，我也不是很懂，我只是按居永老師的要求過來找阿爾巴蘭醫生而已。」

    「好吧......」

    在短短兩分鐘內，卡維的腦海里已經想出了好幾種手術方案和可能出現的問題，並且很快就備齊了各種補救措施。如果真需要自己上台，不至於什麼都做不了。

    但手術靠的不只有技術，還有其他方方面面的支持。

    卡維能想到對方嘗試這種手術的初衷，無非是因為有了全身麻醉，給了他們更多的操作時間。雖然手術死亡率很高，但只要願意手術的病人不斷增加，總會遇到成功的。

    可惜塞迪約沒有認識到外科所需準備工作的多樣性。

    沒消毒，沒口罩，沒手套，也沒輸血，更沒有急救用的藥品和相應的對抗措施，就連生命體徵的監測都做不到。這種隨時都伴隨着危險的三級手術，過程中充滿了陷阱......

    三人繞過人流，推開手術劇場大門，直接衝擊眼球的是場內緊張的手術畫面，而周圍則是和維也納手術劇場差不多的觀眾。

    主宮醫院其實更像一座教堂醫院，院內包括治療在內所有項目都是免費的，當然手術劇場只對內開放，觀眾至少也得是前來實習的醫學生。

    他們都穿着灰色或者黑色的正裝大衣，手裏拿着筆和本子，雖然有交流但都很克制，所有人的目光都匯集在那20cm長的切口上。

    全場唯一能聽到的只有主刀醫生塞迪約的叫聲:「快，紗布！快，壓在這裏，這裏出血很嚴重！」

    「吸引器在哪兒？我什麼都看不見，趕緊吸，快吸！」

    「燈光再低一點！」

    阿爾巴蘭不敢多吭聲，進門後就在助手的幫助下換上手術皮裙，別過卡維走了過去：「老師，教授，我來了。」

    「你剛才去哪兒了？」

    「我，我去了......」

    「算了算了，趕緊再去拿個吸引器，一起幫着吸，出血太多了。」

    胃和十二指腸周圍有大量血管，游離時需要格外小心。尤其是十二指腸，不僅血供豐富，結構上還是許多重要腹腔臟器的交匯點。

    一邊是膽管、門靜脈，另一邊則是胰腺，而它本身的位置也靠後，游離有困難。在術野本身就不夠清晰的情況下，做到不出血或者說儘量少出血是完成整台手術的基礎。

    如果連這點都做不到，那手術近似於謀殺，根本沒有做的必要。

    卡維微微搖頭，以外人眼中醫學生的身份一個人走上觀眾席，在角落裏找到個位子，想看看接下來的後續。

    然而才剛站定沒多久，病人情況就急轉直下，一旁經驗豐富的護士只是搭了脈搏就知道大事不妙：「教授......」

    塞迪約此時全神貫注，兩眼死死盯着上腹部的巨大切口：「很好，血似乎止住了，再來點紗布，再加把勁！等視野清晰之後，我們再做一次腫瘤邊緣的鉗夾，然後......」

    「塞迪約教授！」

    護士忍不住又叫了他一聲，這位已經62歲的外科醫生總算有了反應：「嗯？怎麼了？」

    「病人他......」護士輕嘆了口氣，接着便是搖頭，一種委婉表達病人死訊時的招牌動作。

    塞迪約馬上就猜到了結果，但心裏仍不死心：「到底怎麼了？」

    「波里斯先生的脈搏消失了。」

    阿爾巴蘭丟下吸引器，用沾着鮮血的手搭在了病人的頸動脈上，沒一會兒又將手指移向了口鼻。結果不言而喻，病人心跳呼吸完全停止，沒有扛過大量失血帶來的休克。

    隨着他的停手，所有人也跟着停下了手。

    塞迪約一時間無法接受這一事實，腦袋嗡嗡直響，連基本的站立都做不到。但出於全歐洲最古老醫院外科主任的自尊，他還是在其他助手的幫助下穩住了場面：

    「我在此不得不宣佈波里斯先生的死亡，他沒能熬過手術中的大出血。這很不幸，手術非常可惜，只差最後幾刀就能切下腫瘤了，我沒能挽回他的生命......」

    這時，探入病人腹腔的另外兩根吸引管依然在工作，腹腔內的積血被吸了個乾淨。居永手裏的紗布也沒有停下，而是小心翼翼地擦掉了剩餘的血跡，將腫瘤暴露了出來：「阿爾巴蘭，去拿組織鉗。」

    「好。」

    賽迪約心有不甘，真心希望能再來一位病情相似並且急需手術的病人。

    但腹部腫瘤只有長到可以靠手們及的程度才能確診，加上病人對手術還有牴觸情緒的，想再找到這樣的手術對象完全就是看運氣。

    唉......

    忽然台上的觀眾席響起了些零碎的掌聲，伴隨着一句「賽迪約教授的創新精神真是讓人耳目一新」，眾人的彩虹屁噴涌而出，在漸漸激烈的掌聲中，變得越發刺耳。

    和卡維不同，塞迪約似乎非常喜歡這種褒獎，或許這才是他堅持手術的內在驅動力。

    他的手術並沒有結束，手術劇場也不允許半吊子的手術：「接下去我們要為波里斯先生切除腫瘤......然後將它侵犯的胃遠端及一部分十二指腸也一併切除。」

    又是一次典型的人術分離，在卡維提升了維也納整體手術的成功率後，有段日子沒見到這種情況了，現在看來感慨萬千。

    不過和當初看希爾斯不同，他現在不再抱着單純批判的眼光去看待這種現象，而是變得更為客觀。

    包括塞迪約在內絕大多數外科醫生，並不傻，都知道病人生死才是最重要的目的，可他們依然選擇保留原先對手術的認知。

    即病人的生死是病人的，醫生肯定在意，但也沒那麼在意。而醫生的手術則歸醫生，手術成功與否看的是能否完成原定手術目標，病人存活則可以看作完成既定目標時的一種意外。

    這並不是他們冷血、無知、心理扭曲，而是一種為了減輕手術失敗帶來罪惡感所產生的特殊藉口。

    畢竟在這個年代，病人死了是意外，活下來從某種意義上來說也是一種意外。

    不出意料，在波里斯先生被宣告死亡之後，原本手忙腳亂的手術團隊反而變得冷靜許多。沒有生命的重壓讓他們的手法漸漸老練嫻熟，每個人臉上也沒了剛才的緊張。

    看來他們還是更習慣解剖死屍，而不是治療活人。

    ......

    卡維已經很就沒見過那麼誇張的內臟腫瘤了，就算距離那麼遠也依然能看到病人的幽門腫成一個蘋果。周圍有破潰，有黏連，腹腔肯定有轉移，從現代角度去看，其實並不適合手術。

    如果撇開這點，單論手術方式的話，卡維還是更傾向於畢-i式手術。

    這個稱呼「畢」的來源即是比爾羅特的billroch，術式從140多年前創造至今經過各種改進和微調，仍然活躍在普外科的手術台上。

    畢-i式直接吻合殘胃和十二指腸，操作簡單，吻合後胃腸道接近正常解剖生理狀態，所以併發症相對較少。【1】

    優點很多，但弊端也是顯而易見的。

    因為腫瘤有黏連，十二指腸本身就被周圍複雜結構拖累，游離肯定有困難。加上腫瘤範圍較大，胃切除的範圍如果增大的話，在做胃十二指腸吻合時張力會變大。

    如果腫瘤真的影響切除後的吻合，卡維還是會改為操作更加靈活的畢-ii式。

    同樣由比爾羅特設計，直接捨棄掉解剖結構複雜，沒辦法做靈活吻合的十二指腸，而是選用後方簡單的空腸。畢-ii式的胃體切除範圍沒有限制，臨床上應用更廣。【2】

    但因為操作複雜，原本的正常解剖生理結構發生改變，併發症會更多一些。

    從塞迪約的表述來看，他想做的也是畢-i式，只不過在做腫瘤切除之前沒有徹底完成必要的游離工作，導致了大出血。

    在卡維看來，尋找出血位置，明確自己手術中的失誤才是關鍵。可塞迪約似乎並沒有這個打算：「我對胃切除水平的判斷並沒有錯，十二指腸的殘端位置也正確。上下做好切開......」

    周圍觀眾看着嘖嘖稱奇，大呼過癮，連稱塞迪約是世界腹腔手術第一人。

    全場估計只有卡維會看得渾身難受。

    他不在乎那些虛名，難受的也不是給塞迪約冠上的名頭。他很清楚自己腦子裏的理論知識和手裏的技術，都是這些先賢努力傳承而來。

    讓卡維難受的只有手術本身，塞迪約手術做得太糙了。

    單說這一步腫瘤切除，正確做法是用大型關閉鉗先行閉合胃的近遠端，然後用縫合線做全層間斷縫合，最後才用手術刀切割。先縫後切可以有效阻止黏膜分泌的胃酸外溢，也能防止切開胃壁時的出血。

    然而，塞迪約缺乏經驗，不可能知道這些細節。

    「居永醫生，你負責做一下腫瘤的病理。」

    「好。」

    「阿爾巴蘭，過來搭把手，我要做接下去的殘端吻合。」

    「是。」

    在塞迪約看來，腫瘤切割才是最難的一步，現在的縫合只是收尾工作，所以心情很快就從波里斯的死亡中解脫了出來。他的手法又恢復到了平時的輕巧柔和，同時他也想起了阿爾巴蘭今天的主要任務：

    「我記得你下午是要去火車站的吧？」

    「對。」阿爾巴蘭抬頭掃了眼觀眾台，見沒找到卡維，便說道，「應外交部的要求，我代表醫院去火車站接一位客人。」

    】

    「我知道，就是那個在維也納作威作福的愛德華搞來的外科醫生......」塞迪約輕笑了兩聲，「如果說是瓦特曼或者尹格納茨，說不定我就去了，可沒想到......」

    阿爾巴蘭手裏提着十二指腸，不知道該說什麼才好：「他已經到醫院了。」

    「哦，來就來吧，如果可以的話，還真希望他能看看這台手術。」塞迪約對自己的技術非常有信心，「雖然波里斯先生的死亡是個意外，但不是誰都能做好胃腸吻合的。」

    阿爾巴蘭只是個剛畢業沒多久的年輕醫生，甚至在這兒連醫生都算不上，只能成為實習或者助理。

    面對外科大主任，他不敢吭聲，更不敢有絲毫反抗，因為沒人知道自己的反抗會給前途帶來什麼樣的改變。

    正當全場議論紛紛的時候，角落裏忽然飄出了一句略帶德語口音的法語：「塞迪約教授，我正在觀眾席看着呢。」

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