最終診斷 597.連根拔起？

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    痤瘡是皮膚科醫生和其他醫護人員最常治療的疾病之一。文字谷 www.wenzigu.com痤瘡最常累及青少年，在成人也不少見，亦可見於兒童。此循證指南主要討論痤瘡治療相關的重要臨床問題，包括各種痤瘡的治療方法、痤瘡的分級/分類系統、微生物學和內分泌檢測、輔助/替代治療及飲食的作用。指南由bhushan博士刊文在jamacaddermatol。

    根據相關研究方法學的質量和研究的主題將相關證據分為級如下：

    1.高質量、針對患者的證據

    2.質量有限、針對患者的證據。

    3.其他證據，包括：共識指南、專家意見、病例研究或針對疾病的證據。

    相關臨床建議基於現有最佳證據而制定，列於指南的各表格中，推薦或推薦的強度分級如下：

    a.根據可靠、高質量、針對患者的證據所作的推薦

    b.根據不那麼可靠、質量有限的、針對患者的證據所作的推薦

    c.基於共識、意見、案例研究或針對疾病的證據所作的推薦

    當無可記載的循證證據、循證證據不太可靠或結論受限時，則使用專家觀點和醫學共識產生臨床建議。

    定義

    尋常痤瘡是一種常見的慢性炎症性皮膚病，顯著表現為開放性或閉合性粉刺及炎症性皮損，後者包括丘疹、膿皰或結節。

    簡介

    在美國約50萬人患有尋常痤瘡。痤瘡可影響近85%的青少年，但在大多數的年齡組均可發生，且可持續至成年期。成年女性的痤瘡患病率約為12%。痤瘡尚未見導致死亡，但常伴顯著生理及心理損害，如永久性瘢痕、自我形象差、抑鬱及焦慮。每年痤瘡的直接支出估計逾30億美元。

    痤瘡是累及皮膚毛囊皮脂腺的多因性炎症性疾病。痤瘡發病機制的認識在不斷發展。對痤瘡發展起重要作用的關鍵致病因素是毛囊角化過度、痤瘡丙酸桿菌的定植、皮脂分泌及複雜的炎症機制。此外，研究表明神經內分泌調節機制、飲食及遺傳性/非遺傳性因素均可能影響痤瘡發生的多因性過程。青少年及年輕成人痤瘡患者的治療及管理程式見圖1。

    青少年及年輕成人尋常痤瘡患者的治療程式。雙星號表示該藥物可作為固定的複方製劑或作為單一治療藥物

    一線治療：

    輕度：過氧化苯甲酰或外用維a酸、外用聯合治療**

    中度：外用聯合治療**、口服抗生素+外用維a酸類+過氧化苯甲酰、口服抗生素+外用維a酸類+外用抗生素

    重度：口服抗生素+外用聯合治療**、口服異維a酸

    痤瘡分級/分類系統

    痤瘡分級系統可能對患者護理有用。此系統可促進痤瘡更準確的分類，幫助確定合適的治療方案，並監測治療的改善。

    痤瘡分級和分類建議

    基於目前證據，無特殊飲食推薦用於治療痤瘡。研究現實高gi飲食可能與痤瘡相關，有限的呀俺就提示某些飲食可能影響痤瘡。

    已有眾多痤瘡評估工具，納入了各種因素，如痤瘡類型、痤瘡嚴重程度、痤瘡皮損數、解剖部位/累及範圍、生活質量、其他心理學指標及瘢痕形成等。最近，根據各種特點對18種分級標準進行了排名。迄今尚無普遍認定的分級系統，且不同研究的分級系統可有很大差異。此外，這些分級標準取決於觀察者的可靠性，在一些研究中可靠性不佳。攝影規範等方法已被用於改善數據的可重複性。

    數字技術、攝影器材和遠程皮膚病學的進步可在不久的將來促進痤瘡的準確判斷和遠程評估。未來，科學新技術亦可有助於痤瘡客觀的分類和評估，包括紫外線誘導的紅色熒光、表麵皮脂水平、皮膚電容成像、皮膚表面ph值和經表皮水分丟失。可重複性、易用性和被皮膚科醫生接受，是分級系統的成功要素。

    微生物檢查

    痤瘡丙酸桿菌是痤瘡相關的主要細菌，這是一種革蘭陽性的厭氧桿菌。有特定的非標準培養要求，常規培養無法成功。目前，針對痤瘡皮損的微生物檢測大體上是不必要的，因為這不影響治療，且抗生素治療成功可能並不源於細菌數目的減少。痤瘡的微生物檢查建議見表4，而對微生物檢測的推薦強度見表3。

    微生物學和內分泌監測建議

    痤瘡患者評估和管理中，不推薦常規行微生物檢查。微生物檢查對表現為痤瘡樣皮損的革蘭陰性毛囊炎有益。

    不推薦對大多數痤瘡患者常規行內分泌檢查，只推薦伴雄激素過多徵象的痤瘡患者行實驗室檢查。

    微生物檢查對痤瘡患者最有用的是用以評估革蘭陰性毛囊炎。對於經典治療無反應的痤瘡，尤其是突出的軀幹受累或皮損形態單一的患者，應考慮馬拉色菌毛囊炎的可能。金黃色葡萄球菌的皮膚感染可與痤瘡類似，應注意鑑別，特別是急性發疹病例，對於這些病例，拭子培養可能有幫助。

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    內分泌檢查

    雄激素在痤瘡發病中的作用已被熟知，但內分泌評估僅用於特定病例，因大部分痤瘡患者激素水平均正常。測試主要針對有高雄激素病史或臨床表現的患者。在青春期前兒童，這些特徵包括：痤瘡、早發性狐臭、腋毛或**、生長過快、骨齡超前及性早熟。生長曲線圖和手部骨齡x片，是在進行特定激素檢查之前很好的篩查工具。在青春期後女性，臨床表現如月經稀發、多毛、雄激素性脫髮、不育、多囊卵巢、**增大和軀幹性肥胖時需行激素檢測。雄激素過多所致的難治性痤瘡亦可見於非經典性先天性腎上腺皮質增生症的男性和女性患者。痤瘡的內分泌檢查建議見表4，推薦強度見表3。

    卵巢來源的雄激素升高最常見原因的是多囊卵巢綜合徵。最近有學者提出成年女性的診斷標準，需要滿足下面3條中的兩條：雄激素過多、排卵功能障礙或多囊卵巢。在青春期女性，可根據持久性月經稀少的雄激素過多症診斷。

    激素檢查及對檢查的解讀較複雜，一項經典的激素篩查列表包括游離睾酮和總睾酮、硫酸脫氫表雄酮、雄烯二酮、黃體生成素及卵胞刺激素。生長激素、類胰島素生長因子、脂質水平、胰島素、性激素結合球蛋白、游離17羥化類固醇、游離雄激素指數、催乳素、雌激素及孕激素在嚴重痤瘡患者亦出現異常。胰島素抵抗還可能是某些痤瘡患者的一個危險因素。檢測結果異常或一直擔心激素異常的患者，應由內分泌醫師進一步評估。

    局部治療

    尋常痤瘡的局部治療包括處方藥和非處方藥。治療的選擇根據患者年齡、累及部位、疾病範圍、嚴重度和患者的偏好而定。在初始治療和維持治療時，局部治療可選擇單藥治療、與其他外用藥物或與口服藥物聯合治療。局部治療的建議見表5，推薦強度見表3。所有局部治療的處方信息見附表1-103。

    局部治療建議

    過氧化苯甲酰或聯合紅黴素/克林黴素可有效治療痤瘡，推薦作為單藥治療輕度痤瘡，或與外用維a酸類或系統使用抗生素治療中重度痤瘡。

    過氧化苯甲酰有效預防細菌耐藥，推薦用於正接受外用或系統使用抗生素治療的患者。

    外用抗生素可有效治療痤瘡，但不推薦單藥治療，因為有細菌耐藥風險。

    外用維a酸類對痤瘡維持治療很重要，單藥治療主要推薦用於粉刺性痤瘡，或與外用或口服抗菌藥聯合治療混合性炎症為主的痤瘡。

    使用多種針對不同痤瘡發生機制的外用藥物可能有效，聯合治療應用於大多數痤瘡患者。

    外用阿達帕林、維a酸和過氧化苯甲酰可安全應用於青春期前痤瘡兒童。

    壬二酸輔助治療痤瘡有效，推薦用於炎症後着色異常的治療。

    推薦外用5%氨苯碸凝膠用於炎症性痤瘡，特別是成年女性痤瘡患者。

    硫磺、煙酰胺、磺胺醋酰鈉、間苯二酚、氯化鋁和鋅劑治療痤瘡的推薦證據有限。

    常用的痤瘡外用製劑包括過氧化苯甲酰、水楊酸、抗生素、抗生素/過氧化苯甲酰複方製劑、維a酸類、維a酸類/過氧化苯甲酰複方製劑、維a酸類/抗生素複方製劑、壬二酸和碸劑。儘管大多數醫生都有一些他們認為有效的經驗用藥選擇，但本指南綜述的藥物僅限於美國食品和藥物管理局批准在美國使用的種類，以及經同行評議的、已發表的文獻所涉及的種類。

    過氧化苯甲酰是通過氧自由基釋放以殺死的抗菌劑，並有輕度粉刺溶解作用。尚無報道此藥的耐藥性，抗生素時加用此藥，療效增強，且可能減少耐藥的產生。過氧化苯甲酰製劑可選擇外用洗液、泡沫劑、乳膏或凝膠，可以是駐留型或淋洗型。治療痤瘡的濃度介於2.5%-10%。限制過氧化苯甲酰使用的因素包括濃度依賴性刺激、衣物着色和漂白、偶見接觸性過敏。總的皮膚接觸時間和配方亦可影響療效；皮膚敏感的患者對低濃度、水基配方、淋洗型製劑的耐受性更好；最快5天即可見到用藥結果。

    痤瘡外用抗生素積聚於毛囊，有推測認為是通過抗炎症機制以及抗菌作用發揮療效。這些藥物與過氧化苯甲酰聯用效果最優，可增加療效並降低耐藥菌株的產生。因耐藥性的發展，不建議抗生素單藥治療痤瘡。1%克林黴素溶液或凝膠是目前治療痤瘡的首選外用抗生素。2%紅黴素可作為霜劑、凝膠劑、洗劑或拭子使用，但因皮膚葡萄球菌和的耐藥，其療效不如克林黴素。固定的複方製劑可選3%紅黴素/5%過氧化苯甲酰、1%克林黴素/5%過氧化苯甲酰及1%克林黴素/3.75%過氧化苯甲酰。複方製劑可增強患者對治療方案的依從性。有極少量文獻報道外用克林黴素導致腹瀉或艱難梭菌相關性腸炎，但風險較低。這些藥物的耐受性極佳；另外，僅克林黴素為孕b類藥物。

    外用維a酸類是維生素a衍生物，為處方藥，其用於治療痤瘡的證據有隨機雙盲安慰劑對照試驗的支持。共3種製劑可選：維a酸、阿達帕林和他扎羅汀。每種維a酸類藥物結合一組不同的維a酸受體：維a酸結合a、和受體，他扎羅汀和阿達帕林選擇性地結合及受體，從而賦予各藥活性、耐受性和療效的細微差別。維a酸類藥物是痤瘡局部治療的核心，因其可溶解粉刺、消除前驅微粉刺及抗炎。測試廣告2