最終診斷 484.轉折

    測試廣告1    基本概念及分型：

    ◆是因腦局部供血障礙導致的腦組織壞死軟化，從而產生的相應的腦功能缺損的臨床症狀。一筆閣 m.yibige.com 更多好看小說

    ◆按發病後隨着時間演變的規律分為3型：

    ◇完全性卒中：症狀體徵6小時內達到高峰，症狀持續一段時間不變；

    ◇進展性卒中：症狀體徵在4時內逐漸進展或呈階梯式加重；

    ◇可逆性缺血性神經功能缺失：症狀體徵持續24小時以上，可在3周內恢復；

    ◆臨床分型：

    ◇血栓形成性腦梗死：佔缺血性腦卒中的40%。

    ◇栓塞性腦梗死：佔缺血性腦卒中的20-30%。

    ◇腔隙性腦梗死：佔缺血性腦卒中的15-30%。

    ◇分水嶺梗死：佔缺血性腦卒中的10%。

    ◇其他原因腦梗死：佔缺血性腦卒中的包括凝血障礙、鏈狀細胞病、肌纖維結構不良、藥物濫用引起的血管收縮等。

    ◇原因不明性腦梗死。

    病因機制：

    ◆血栓形成性腦梗死：

    動脈壁損傷、血液成分改變導致血粘度增加、血流動力學異常→腦動脈官腔狹窄→血流緩慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。

    ◆栓塞性腦梗死：各種栓子脫落→進入血管→阻塞血流刺激血管壁而發生腦動脈痙攣→腦局部缺血、功能缺損症狀。

    ◆腔隙性腦梗塞：高血壓、血管炎、動脈硬化玻璃樣變、澱粉樣血管樣變性→微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、纖維素樣壞死→臨床症狀。

    ◆分水嶺梗死：多見於頸內動脈嚴重狹窄或閉塞、栓塞→相鄰血管供血區之間分水嶺區或邊緣帶局部缺血→症狀較輕的臨床表現。

    病理及病理生理變化：

    超早期-細胞腫脹、線粒體腫脹空泡化；病灶中心缺血壞死、周圍形成缺血半暗帶；2急性期-細胞腫脹、缺血改變；3壞死期-細胞變性壞死、腦

    組織腫脹；4軟化期-液化變軟；5恢復期-形成膠質瘢痕、中風囊。

    臨床表現：

    1、不同亞型腦梗死的臨床表現：

    血栓形成性腦梗死：

    ◆臨床特點：多有高血壓、糖尿病、心臟病、tia或中風病史，多急性起病，在數小時內發展到高峰。大面積更死者可出現對側完

    全偏癱、偏身感覺障礙、雙眼向對側凝視、頭痛、意識障礙等、並可進行性加重等。

    ◆診斷線索：發病年齡多較高；2多有動脈硬化及高血壓；3發病前多有tia；4安靜休息時發病較多、常在睡醒後出現症狀；

    5症狀多在幾小時或更長時間內逐漸加重；6患者多意識清楚、偏癱及失語等神經系統局灶體徵明顯；7腦脊液多正常。8ct檢

    查早期正常，24-4時候可出現低密度病灶。

    梗塞性腦梗死：

    ◆常突然起病、症狀迅速達到高峰；

    ◆有風濕性心臟病或急性心肌梗死等相關病史；

    ◆心電圖檢查多有心房纖顫；

    ◆頸動脈或主動脈超聲檢查可發現有不穩定板塊等；

    腔隙性腦梗死：

    ◆單純運動性：多為新出現的累及一側的顏面、上下肢無力、構音障礙。無感覺及共濟失調。

    ◆單純感覺性：多為新出現的累及一側2個部位以上的感覺缺失。無運動及小腦異常表現。

    ◆感覺運動性：在身體3個部位中至少2個部位同時出現感覺及運動異常。可出現伸舌偏斜或構音障礙。

    ◆共濟失調輕偏癱：同側小腦共濟失調及輕度偏癱。

    ◆構音不良手笨拙：嚴重的構音障礙、手笨拙及共濟失調，面部無力、伸舌偏斜。同側反射亢進及babinski征陽性。

    分水嶺梗死：

    ◆部位：相鄰血管供血區之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血。

    ◆臨床特點：症狀輕、恢復快、無意識障礙。皮質前型：大腦前與中動脈供血區的分水嶺梗死。上肢為主的中樞性偏癱及感覺

    障礙，無面及舌癱，可有情感障礙、強握反射及局灶癲癇，主側有失語，雙側有四肢癱等；2皮質後型：大腦中、後動脈分水嶺

    區域，位於頂、枕、顳交界區，偏盲常見，偏癱輕微或無，情感淡漠、記憶力降低。3皮質下型：大腦前、中、後動脈與大腦中

    動脈間的豆紋動脈間的分水嶺區梗死。病灶在白質、殼、尾狀核。出現純運動型輕偏癱或感覺障礙、不自主運動等。

    ◆診斷線索：包括：病史中有全身血壓下降的證據；2多在由坐位或臥位變為直立位時起病；3病史中反覆出現一過性黑蒙；

    4頸動脈檢查發現有高度狹窄；5影像學檢查發現符合分水嶺區梗死的變現。

    2、不同血管分佈區域腦梗死的症狀：

    頸內動脈閉塞綜合徵：

    ◆病灶側單眼一過性黑蒙或horner綜合徵；

    ◆三偏症狀：對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。

    主側半球受累可有失語。

    中動脈閉塞綜合徵：

    主幹閉塞：三偏症狀；可有意識障礙；主側受累有失語。

    皮層支：上分支閉塞對側偏癱、感覺缺失，面及上肢重於下肢；2下分支閉塞失語、行為障礙、無偏癱。

    深穿支：對側中樞性上下肢均等性偏癱及失語。

    大腦前動脈閉塞綜合徵：

    主幹閉塞：對側中樞性面、舌癱及偏癱，上肢輕；2尿瀦留或尿急；3精神障礙、強握及吸吮反射；4失語；

    皮層支：對策下肢遠端為主的中樞癱伴感覺障礙；2對側肢體短暫性共濟失調、強握反***神症狀等；

    深穿支：對側中樞性面、舌癱及上肢近端輕癱；

    大腦後動脈閉塞綜合徵：

    主幹閉塞：三偏症狀、失讀症及丘腦綜合徵。

    皮層支：同向偏盲或象限盲。

    深穿支：

    紅核丘腦綜合症或丘腦綜合症；

    weber綜合徵；

    benedikt綜合徵。

    椎基動脈閉塞綜合徵：

    主幹閉塞：腦幹廣泛梗死，出現腦神經、錐體束征、小腦症狀。

    基底動脈尖綜合徵：以中腦損害為主要表現的綜合徵如眼球運動機瞳孔異常；2意識障礙；3對側偏盲或皮質盲；4嚴重記憶障礙等。

    中腦支閉塞：

    中腦腹側綜合徵或benediklt綜合徵。

    腦橋內側部綜合徵：同側凝視麻痹、周圍性面癱、對側偏癱。

    腦橋外側部綜合徵:展、面神經麻痹、對側肢體癱、

    腦橋支閉塞：展、面神經麻痹，對側肢癱。

    小腦後下動脈或椎動脈閉塞綜合徵：

    延髓外側部綜合徵：表現為：眩暈、嘔吐、眼震；2同側面部及對側半身感覺障礙；3共濟失

    調；4暗啞、吞咽困難、咽反射消失；5同側霍納氏征。

    ◆閉鎖綜合徵：意識清楚、四肢癱換、不能講話及吞咽、能以目示意。

    小腦梗死：

    因小腦上、下動脈閉塞所致。眩暈、噁心、嘔吐、眼震、共濟失調、站立不穩、肌張力降低等。也可出現腦幹受壓及顱內壓增高

    症狀。

    輔助檢查：

    血液生化檢查：可發現血糖、血脂等異常情況。

    心電圖、超聲心動圖：檢查心臟情況有無栓子及其病變情況。

    腦ct或mri：可明確卒中性質及部位等相關情況。

    診斷要點：

    突然起病。

    腦局灶症狀、體徵並持續24小時以上。

    有tia、中風病史、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血症、吸煙等高危因素。

    ct：24-4時後顯示低密度病灶，mri可早期顯示病灶及小病灶、後顱凹病灶。

    治療措施：

    1、治療原則及各類型腦梗死的特殊治療方法：

    急性期治療原則：

    超早期治療：溶栓。

    針對再灌注損傷綜合保護治療。

    個體化治療原則。

    整體化治療觀點及早期康復治療。

    對卒中危險因素的干預性處理。

    一般治療：

    常規建立靜脈通道：輸注生理鹽水或林格液以維持正常的血容量。

    控制血糖：對有糖尿病者應給予胰島素短期治療。

    通暢氣道、改善通氣：2-4l/min吸氧，禁忌高濃度吸氧。

    防止感染、控制體溫：發生感染者應及早選用廣譜抗生素治療，體溫高者應將降至37.5c以下。

    維持水電解質平衡：根據病情調整。

    調整血壓、維持平穩：

    缺血或出血性卒中發生後血壓增高一般不需要緊急治療，發病3天內多不用抗高血壓藥。

    缺血性卒中需立即降壓治療的適應症有：收縮壓〉220mmhg、舒張壓〉120mmhg或平均動脈壓〉130mmhg；需要溶栓者應將

    血壓嚴格控制在收縮壓〈185mmhg、舒張壓〈110mmhg。

    出血性卒中：應積極控制血壓。有高血壓史者平均動脈壓〈130mmhg以下/3。

    高顱壓治療：包括：

    頭部抬高20-30度；

    保持良好體位避免頸靜脈壓迫；

    避免靜脈內輸注含糖溶液或和低滲溶液；

    維持正常體溫；

    滲透壓治療：〖如10%甘油鹽水500ml/d靜點或甘露醇0.25-0.5g/kg靜點，4-6次/日，血漿滲透壓〗310摸sm/可加入

    速尿靜點〗；

    氣管插管保持正常通氣等。

    癲癇發作：同癲癇一般治療。

    各類型的特殊治療：

    血栓形成性腦梗死：首選溶栓治療，不適合溶栓者首選抗血小板製劑。

    栓塞性腦梗死：首選抗凝治療。

    腔隙性腦梗死：首選改善紅細胞變形能力的藥物如己酮可可鹼等。

    分水嶺梗死：禁用降壓藥物、慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物如擴容藥物、中藥等。

    其他原因：首選針對病因治療。

    2、超早期溶栓治療：

    治療目的級適應症：

    治療目的：溶解血栓、迅速恢復梗死區的血液灌注，較少神經元損傷。爭取在發病6小時內實施治療。

    適應症：年齡〈75歲；2無意識障礙者；3發病6小時內，進展性卒中12小時內；4治療前收縮壓〈200mmhg或舒張壓

    〈120mmhg；5ct排除腦出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現；6排除tia；7無出血症狀及出血素

    質；8患者及家屬同意；

    治療方法：

    尿激酶100-150萬u+5或ns靜脈點滴，30分-2小時滴完，治療後前24小時內不能使用抗凝藥或阿司匹林。24小時

    rt-pa：0.9/kg，最大量〈90mg，宜在發病後3小時內進行。

    禁忌症：

    tia或症狀輕微者及卒中迅速好轉者；2腦實質出血或蛛網膜下腔出血、佔位效應、水腫、腫瘤；3兩次降壓治療後血壓仍高

    於185/110mmhg；4在過去14天內有大手術和創傷；57天內進行過動脈穿刺；6有活動性出血者；7病史中有血液學異常以及

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