十九世紀就醫指南 207.廢物利用

    希爾斯是整台手術的邊緣人物，做的是傳遞器械工具和其他雜活，經常離開手術台。而其他人的注意力也都在手術區域，如果沒特別重要的事兒根本不會看他。

    如果希爾斯腦子愚笨一些，沒有意識到掉落會攜帶細菌，或者自私一些，亦或者要面子一些，選擇不吭聲，這樣一小塊髂骨骨瓣的失手掉落根本不會引起別人的注意。

    只要簡單地蹲下撿起，就能神不知鬼不覺地當個局外人。

    到那時，觸碰到髒毛巾的骨瓣就會帶着密密麻麻的細菌進入老元帥的椎間盤，原本可能只有兩三成的感染幾率會被放大到百分之百。至於路德維希是否能扛過椎間盤感染，一切都會成為未知數。

    外科手術不怕遇到問題，就怕遇到問題不說悶着。

    現在希爾斯很直白地說出了自己的錯誤，沒有逃避，那一切都還有迴旋的餘地。

    卡維教過無數學生，知道這時候一個勁罵人雖然有用但容易打擊到自信心，但不說兩句又會讓對方覺得問題不嚴重，所以語氣、態度和後續的操作方式都很重要：「怎麼掉地上了？」

    希爾斯自知理虧，解釋道：「拿的時候手滑了」

    「掉哪兒了？地上？」

    「沒碰到地面，掉在毛巾上了。」

    「.骨骼手術對無菌要求很高。」卡維只是抬頭看了眼他手裏的骨瓣，就繼續手裏的刮骨質操作，「這在之前的屍體解剖練習中我就反覆強調了，做不好無菌操作是沒資格給元帥做手術的。」

    相比現代外科手術台上實習生的待遇，這句話已經非常軟了。

    可希爾斯好歹也是格雷茲醫院的主刀醫生，卡維等同於以住院的身份去說一位高年資主治，話自然就顯得很重。好在這裏不是手術劇場而是元帥的臥室，周圍沒別人，算是保住了他最基本的自尊心。

    「是我的問題，剛才視線和動作錯開了。」希爾斯承認了錯誤，「現在該怎麼辦？」【1】

    對於骨骼，在場四人做過的也就是三種處理，一是截肢，二是鑽顱骨，三就是骨折接骨。裏面沒有一種嚴格意義上的骨骼手術，更沒有處理過如此精細複雜的脊柱手術。

    在他們眼裏，手術本身就是盲區。

    希爾斯畢竟有好些年的臨床經驗，卡維不可能追究他的錯誤：「先找生理鹽水沖洗一下，是沖洗，不是放在裏面浸泡，不然整盆水都得倒掉。」

    「然後呢？」希爾斯猜中了開頭。

    「然後拿稀釋的亞甲藍。」卡維說道，「東西就在我的工具箱裏，一升水裏放半瓶，調開後浸泡半小時。」

    一聽說要那麼長時間，希爾斯加快了手上的速度：「你們先做別的，我這兒儘快搞定.」

    手術過程被強行改變，卡維心裏不痛快，但這也是既定的事實，至少希爾斯沒有隱瞞：「消毒浸泡之前，幫我從手提箱裏拿個小皮袋出來。」

    希爾斯一眼就看到了箱子裏的長條形皮包：「是不是這個？」

    「對。」

    卡維把髂後上棘的筋膜皮膚縫合交給了馬西莫夫，換位後攤開了一張乾淨的紗布：「小心打開它，然後取出裏面的白色布袋。」

    希爾斯解開皮包上的繩子，慢慢取出了裏面的一個白布袋：「什麼東西，要用兩層包着。」

    卡維沒回話，只是說道：「和剛才一樣小心打開，然後慢慢把裏面的東西倒在這塊紗布上。注意，你的手指千萬不要碰到裏面的東西。」

    希爾斯點點頭。

    單純的後路腰椎椎體間融合術破壞後方骨骼結構，影響了穩定性，所以在它剛出現的那些年手術的遠期效果並不理想。直到後來骨科點出了內固定的技能樹，在椎體間融合術的基礎上再加上內固定才促成了現代應用廣泛的各類LIF。【2】

    而袋子裏放的就是內固定需要的螺釘，因為沒有不鏽鋼，純銀質地又太軟，卡維只能選擇銀合金。【3】

    「之前各位老師的擔心確實很必要，所以我選擇在填充椎間盤之後，用螺釘做腰骶的固定。」卡維簡單演示了一遍，「打的部位.」

    話才剛開了個頭，奧爾吉就覺得不妥：「你意思是把釘子打進元帥的骨頭裏？」

    「對，大小我之前量過，正合適。」卡維邊說邊從裏面找到了開路錐，「儘快吧，時間越久越增加感染風險。」

    之前對費爾南的腹腔手術就已經顯露出了卡維獨特的手術思路，根本不按常規來，也非常願意冒險做一些複雜的操作。單是現在的椎體融合術就已經讓他們大開了眼界，取皮瓣見過，取骨瓣是真沒見過。

    融合術超前了七八十年，但靠着臨床基礎，這些還能處在他們的理解範疇中。

    可骨釘植入太不可思議了，這種大膽的手術創想是他們從沒有過的，也根本不敢想。

    如此操作難道不會破壞骨骼的穩定性麼？

    時間久了，骨頭不會出現碎裂？

    植入進去對身體有沒有壞處？

    之後還要不要再取出來？

    需要解決的問題實在太多，他們腦中是一片空白，根本不敢想像銀釘進入身體後會發生什麼變化：「卡維啊，要不再商量商量？」

    「不用。」卡維指着遠處桌子上簽了字的同意書，「老元帥已經把手術決定權都交給了我，沒有什麼可討論商量的。」

    「可這麼打進椎弓根，會不會破壞周圍的骨骼？」

    「只要角度沒問題就不會。」卡維邊說邊選着入釘點。

    「椎弓根那麼薄，不會打壞？」

    「放心，這是全脊柱最堅固的部分，我在屍體上試過，沒問題。」

    「那時間久了呢？」

    「不會，因為手術後的三個月，老元帥都會被限制移動。就算之後真能動了，腰部彎曲度也會受影響。不能激烈運動，不能負重，撿東西還需要蹲下，不能直接彎腰」

    卡維沒有隱瞞內固定帶來的麻煩：「但伱們要知道，這比起之前的腰腿疼痛要舒坦太多了。」

    「那植入物就這麼塞在身體裏不會影響身體麼？」

    「別過敏就行，至於之後要不要取，我看只要沒什麼特殊情況就別取了。」卡維把最後兩個問題全答了一遍，拿起開路錐，對着已經確定的入釘點開始發力【4】，「哦，對了，這種手術方法你們看看就好，別輕易去用，容易出事。」

    四人：「.」

    「我不是說你們能力不行，只是角度不太好把握，需要練習。」卡維說道，「我小時就覺得骨折就該這麼用手術去解決，所以經常拿錐子鑽骨頭，角度判斷不會有問題。」

    脊柱椎骨的構造不盡相同，雖然都叫脊椎但入釘點選擇、傾斜角度、深入長度都不同。

    開路錐只是在骨皮質上鑽個開口，在進入骨松質後需要用到探針來確定螺釘的進入方向。

    其實老元帥的後方椎板已經被全部切除乾淨，已經能做到直視下進入椎弓根螺釘，比起那些複雜外傷骨折的病例已經好了不少。卡維有大量脊柱外傷手術的經驗，強的不僅僅是現代外科的觀念，還有手感。

    入釘角度並不固定，對於腰椎而言，從5-30°都有可能，看的就是人之間的差異而已。

    現代外科或許可以使用影像學的圖像導航來增加精確性，但其實用圖像導航會增加手術費用，也會增加導航學習成本和器械成本。而對於外科醫療團隊而言，圖像導航就意味着吃射線。

    卡維並不喜歡這樣，徒手置釘一直是他強調必須學透練透的內容。就算之後出現了光學導航、電磁導航、機械人導航，盲穿也依然是他教新人時經常強調的項目之一。【5】

    既然是徒手盲穿，手感就顯得很尤為重要了。椎弓根松質骨內進入探針時會讓人有種砂礫摩擦的感覺。進針繼續往前，還會有一種被「捏住」的吸入感。

    「就像棍子插入了沙土一樣，其實操作熟練後就知道了.」

    卡維快速在腰4，5兩塊椎骨的兩側椎弓根上探出了入釘路徑，速度就像個熟門熟路的老木匠：「接下去骶骨s1上還需要來兩個。」

    骶骨的造型和其他脊椎完全不同，加上骶骨前方的複雜解剖結構，造成了骶骨入釘位置很有講究，入釘的角度也需要嚴重內傾才行。【6】

    不知不覺間，手術已經過去了三個多小時，腰4-骶1都被卡維鑽出了坑道。而一旁仔細消毒骨瓣的希爾斯也帶來了消毒結果：「消毒時間到了。」

    「用生理鹽水再沖兩遍。」

    「行」

    手術到了這個程度，早已顧不上臥室內的情況。因為沒有洗手盆，生理鹽水的沖洗工作只能在地上進行，只靠着幾條吸水毛巾撐着。中間希爾斯找管家要了好幾次，最後實在不夠用了就只能靠地毯來吸水。

    四濺的血跡、用剩下的紗布、骨骼碎屑、不小心掉落的手術器具，這裏一點都不比手術劇場整潔乾淨。

    「我現在把骨瓣切成三塊，平整地放進椎間盤的空隙中。」【7】

    卡維算好了高度，撤走了鉸刀，把骨瓣一塊塊塞了進去。

    其實髂骨是卡維無奈之下的選擇，更好的還是椎間盤填充塊【8】。只要在裏面塞滿骨質，就不用擔心高度和術後變形的風險。而現在，椎間盤填充高度成了擺在他們面前最麻煩的一個問題。

    「高度不夠。」就算是沒有脊柱手術經驗的瓦特曼也能看出腰4-5之間的椎間盤要比其他地方薄一些，「不止腰椎，我看骶1上面的椎間盤也不夠。」

    「怎麼辦？難道要開另一邊切口再取骨瓣麼？」

    「或者可以選擇其他金屬，骨釘都打了，也不差這點吧。」

    卡維也在用鉸刀測量椎間盤的空隙高度，忽然掀開了一旁乾淨的紗布堆，裏面放置的是剛切下的椎板碎塊：「沒關係，可以用這些已經沒用了的椎板。」

    從形狀角度來看，它們缺乏足夠的厚度，不適合做填充的主材料。但如果切下骨皮質，將裏面的骨松質刮下，就能把廢棄的骨頭重新利用起來。

    原生態缺點的話，大概就是比較廢時間。

    「來來來，我們一人一把骨鑿，把這些骨頭分掉。」

    樓下繼續着時而關心手術時而閒話的模式，等時鐘正式過12點，午餐被一些人默默地提上了話題欄：「時間那麼晚了，怎麼手術還沒結束？」

    「再等等吧，現在沒消息就說明手術還算順利。」

    「畢竟是全新的脊柱手術.」

    眾人聊着手術，視線看向的卻是周圍的僕人。他們都有豐富的服侍經驗，三餐時間更是刻在了生物鐘里，馬上就有人提醒道：「諸位，如果有人肚子餓的話，可以先去餐廳，廚房已經準備好了豐盛的午餐。」

    有了這句話，眾人才看向弗朗茨，尋求國王的意見。因為在皇宮，就連吃飯也得聽從皇帝陛下的命令才能開動。

    「我還要和愛德華先生說兩句，你們先去吃吧。」

    就在弗朗茨大手一揮，準備繼續等手術結果的時候，樓道里傳來了急促的腳步聲。

    聲音由遠及近，最後進入眾人視野的正是一直在樓上等候的老管家：「手術，手術結束了！」

    【等我洗個澡寫本章】

    (本章完)

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