十九世紀就醫指南 205.新家具

    在處理黃韌帶的時候，最麻煩也最要命的就是避開嵴髓外側包裹的硬膜囊。【1】

    這在卡維手裏倒不是什麼難事，他只是對腰椎間盤突出手術的流程不太熟悉，對嵴柱外傷還是很有心得的。但其他人就不同了，他們沒有手術經驗，也基本沒做過窗口那么小的手術。

    屍體練習中，他們就經常誤傷硬嵴膜，所以在正式手術時都希望在剝離淺層黃韌帶時拿到操作機會。

    現在瓦特曼一人獨享了淺層黃韌帶剝離，剩下的深層韌帶就不是他們能處理的了。

    「你們不想再試了？」卡維看着盤子裏被剝離下的韌帶，問道，「韌帶下方是硬膜外腔，離硬嵴膜還有點距離的。」

    「別了，在屍體上練習了五次，我弄破了四次，神經都掉出來了......」馬西莫夫看着瓦特曼丟下的刮勺，心裏有了陰影，第一個打起了退堂鼓，「他們誰想做誰做，我反正不做了，等熟練點再說吧。」

    瓦特曼早就擺好了助手的架勢，而奧爾吉也只是笑笑搖了搖頭：「我也算了吧。」

    「希爾斯你呢？」卡維沒有忘記自己曾經的上級，一副相當放心的樣子，問道「你要不要試試？」

    希爾斯很想嘗試。

    他在處理手術細節時向來膽大，沒有他們倆那麼畏首畏尾。原本解剖屍體就只是單純熟悉解剖結構而已，真要算手感，死屍和活人完全不同，如果總是瞻前顧後的，永遠也做不好手術。

    不過那只是對普通病人而言，今天躺在床上的是帝國元帥，即使是他，也不得不選擇退縮。

    「腰腿痛的病人很多，以後有的是機會。」希爾斯搖搖頭，「老元帥下半身全靠這台手術了，還是儘快結束吧。」

    「那好吧，給我鈍頭鈎。」卡維用一根很細的拉鈎慢慢剝下了韌帶近端附着點，向遠端分離，「其實也不是很難，主要還是要控制力度，給我咬骨鉗......至於遠端的附着點就沒必要分離了，直接用咬骨鉗連帶椎板一起切除就行。」【2】

    去掉尾側的椎板也有範圍要求，至少要暴露出椎弓根的內側壁：「為了避免損傷神經根，這裏使用的咬骨鉗的尖端要保持與神經根或硬膜囊平行，防止損傷。」【3】

    手術直到這一步才算真正打開了處理椎間盤的窗口。

    椎間盤的解剖位置要比硬膜囊還要深，在繼續手術之前，需要先探查硬膜囊周圍的間隙，仔細觀察椎間盤的突出性質.

    這是每台椎間盤切除時都必須要明確的東西，直接決定接下去手術方式的選擇。即使放在有先進影像學檢查的現代，也是如此，可見肉眼直視對手術局勢判斷的重要性。

    但有個前提，那就是有影像學做兜底，至少在手術前主刀醫生已經知道了椎間盤突出的大致程度，術中探查也只是給手術方式做微調罷了。….

    可現在條件有限，就和當初做費爾南腹腔手術一樣，不到最後一刻根本不知道情況會怎麼樣。雖然之前制定的是椎間盤切除術，但這並非固定不變，手術方式會隨着術中診斷而產生變動。

    從檢查來看，路德維希元帥就是腰4-骶1的椎間盤突出。

    至於突出的類型，是中央型、外側型、還是遠處外側型，是單純的膨出、突出、脫垂還是游離在外，卡維沒辦法做判斷，一切就等着手術開盲盒。【4】

    現在經過大半個小時的開窗準備，盲盒已開，透過硬膜拉鈎牽拉走硬膜囊拉開的間隙，卡維看到了一塊巨大中央型腰椎間盤突出。【5】

    它所佔的範圍不僅壓迫住了神經根，還擠壓了整個椎管。

    單從這塊乳白色的突出物就能感受到這些年元帥的腰腿有多難受，下半身一直維持在癱瘓

    的邊緣，簡直就是折磨。要是再往外突出得嚴重一些，說不定就會出現馬尾綜合症。【6】

    剛開的窗口太小，視野根本裝不下突出的椎間盤，至少卡維看不到它的邊緣。椎間盤切除只用於少量突出，尤其是對椎間孔神經根的壓迫，如此大範圍的中央突出顯然已經超出了手術指征。

    再用簡單的椎間盤切除效果非常有限，而且很有可能復發。

    老元帥身體還算硬朗，可年紀到了這個地步經不起二次手術，乙醚、手術創傷導致的出血、感染都相當要命，卡維不希望。

    「簡單的切除估計不行了。」卡維眯着眼睛回憶着骨科面對巨大椎間盤時的處理方式。

    四人站在手術台邊眼巴巴地看着他，椎間盤切除可是他們反覆練習修改了好幾次的術式，應該是能應付絕大多數情況才對，怎麼說改就改了？

    卡維不是沒想過椎間盤切除無效的情況，除了和他們一起在屍體上復盤了標準椎間盤切除術外，他也做了其他準備。

    現在問題是改成什麼手術？

    如果考慮老元帥的身體情況，選擇簡單一點的話，就是做廣泛的全椎板切除術。手術方式就是把整個腰4-骶1的後側椎板包括棘突全部切掉敞開，蓋上椎旁肌群就夠了，給予壓迫的椎管一個向後緩解的區域......【7】

    但......

    卡維馬上意識到這樣的手術不太行。

    廣泛的全椎板切除術雖然效果不錯，但會去掉嵴柱後方的骨性結構，尤其在累及到關節突的時候，肯定會引起術後嵴柱不穩。【8】

    嵴柱機械性不穩會影響日常生活，並不比椎間盤突出好多少。

    卡維拿着手裏的骨膜剝離器，輕輕地在椎體上畫了兩條線。難道只做有限的減壓？保留棘上韌帶、棘間韌帶和棘突，只把雙側椎板切掉？【9】

    這樣做確實可以保留下嵴柱後方的骨性結構，嵴柱也不至於失穩......

    卡維又檢查了一遍老元帥的腰椎，因為長期椎間盤突出造成椎管內的刺激，骨膜周圍已經形成大量增生性骨贅。不管怎麼看，嵴柱後方的結構都已經沒有保留的必要了，留着也會反向刺激椎管中央的嵴髓。….

    椎板全切是必然，看來要用上那個東西了。

    「給我咬骨鉗、骨蠟和砂紙。」卡維遲疑了片刻，在腦海里做了做出了決定，開始分離左半側的椎旁肌群，「我要把嵴椎後方的棘突全切掉，然後再將椎間盤內徹底清除乾淨。」

    「全切掉？那老元帥還能直起腰來麼？」

    「做固定修補就行了。」卡維沒有說太多，快速做好另一側的骨膜剝離，接過了希爾斯遞來的咬骨鉗，直接用在了棘突上，「病人畢竟60歲了，咱們要速戰速決。」

    咬骨鉗的作用還是切掉沒用的椎板，骨蠟用來止血，砂紙則是用來將銳利的切面打磨光滑【10】。層出不窮的新玩意兒看得他們眼花繚亂，畢竟在屍體身上做練習完全沒必要用到這些東西。

    「這是......」

    「是蜂蠟，我還混入了一點石蠟和植物油，經過消毒冷卻後成了這種固體。」卡維用手心的溫度給蠟塊加熱，然後塗抹在靜脈竇不斷往外滲血的斷口上，「等止血完成後，再用一小片砂紙，稍稍打磨一下......」

    之前椎板切除範圍有限，出血不算多，可以用紗布按壓自行止血。

    可現在需要大面積切除，範圍波及到了腰4下緣、整個腰5和骶1上緣，普通的按壓完全不夠用。骨骼內有大量靜脈竇，切除後出血流速不大，但很難止住。倒不是怕老元帥失血過多，主要還是會影響手術區域的視野。

    本來解剖結構就很細

    很模湖，再染上血，配和着油燈，恐怕什麼都看不清。

    卡維接下去的操作要比之前迅勐許多，新的骨融合手術過程要比單純切除椎間盤複雜得多，手術時間拖久了會增加術後恢復的難度：「增加切口長度，直接把腰5的棘突、椎板全部切掉。」

    也許是外科醫生的直覺，就算手裏沒有理論支撐【11】，包括瓦特曼在內的其他人也都無法理解這種操作的可行性。

    他們手上還在幫着卡維，但嘴裏卻沒什麼信心：「這麼做不會影響到老元帥的嵴柱穩定性麼？」

    「如果單純這麼做的話，確實會有點。」卡維用起了骨鑿和錘子，切下了腰5的整塊椎板，然後用骨蠟封住出血，「來點鹽水，衝掉這些血跡，裏面就是硬膜囊了。」

    因為視野擴大了許多，又能直視硬膜囊，接下去的手術比起之前的小窗口操作要簡單得多。

    用拉鈎放在右側神經根的處，將硬膜輕輕拉向左側顯露出椎間盤後部，然後用鉗子摘除掉已經破開纖維環的椎間盤髓核。摘除的同時，還需要深入椎間盤內部，儘可能地用刮勺去掉裏面所有內容軟組織和軟骨。【12】

    左側的髓核也是同理。

    「你把用來做緩衝的椎間盤全去掉了，接下去要怎麼辦？」瓦特曼看着手邊軟骨組織碎片，心裏不解。【13】

    「用填充物塞滿空隙就行了。」卡維對自己修整的椎間盤空殼子很滿意，「這就像在處理已經沒用的老舊家具，總得先把屋子收拾乾淨，該丟的丟，該扔的扔，給新家具騰出屬於它們的地方。」….

    「新家具？」

    「嗯......」

    卡維用鉸刀深入椎間隙，旋轉撐開，估算了一個合適的距離【14】，開始下一步操作：「給我手術刀，我們這就去找新家具。」

    他問希爾斯要着器械，兩手卻已經摸到了老元帥的髂後上棘處。掀開之前蓋着的亞麻布，找到位置後，抹上消毒用的石炭酸和酒精，快速做了切口。

    接下去就是常規的切開筋膜，骨膜分離，顯露出髂骨皮質。

    「你這是在幹嘛？」

    卡維丟下手術刀，又換上了剛才的骨鑿和錘子：「打造新家具啊。」【15】

    【具體手術3d演示我會放在手術結束之後的彩蛋章，現在因為人物還沒出現暫時沒法放】

    ......

    手術已經過去了兩個半小時，至今還沒有結束的跡象。

    會客廳里那些人也算見過世面，對於卡維手術需要的時間已經有了準備。加上他們還需要討論許多戰爭和軍隊方面的議題，對時間沒什麼概念。

    但一直在莊園外等着的兩位姑娘就沒那麼好的耐心了。

    「你確定他來這兒做手術了？」

    「艾德尼爾森醫生說的。」珍妮手裏捏着鏡子，還在往臉上補妝，「你快看看我的臉怎麼樣了？」

    「只有不入流的女人才會去化妝。」塞西莉亞一改之前弱不禁風的態度，說道，「你這麼往臉上堆粉，還不如讓那個艾德尼爾森醫生給你放點血來得實惠。相信我，幾條小蟲子不疼不癢的，還能讓白皙的肌膚保持好幾天。」

    珍妮對這話沒什麼反應：「算了吧，那些蟲子噁心死了。」

    見她還是如此固執，塞西莉亞也越來越不耐煩起來：「我們在門外等了快三個小時了。」

    「他的手術一直如此，之前在廣場上不也這樣麼。」

    「手術不應該越快完成越好麼？」

    「我也不懂。」珍妮搖搖頭，收好鏡子和粉餅，說道，「但我知道，艾德尼爾森醫生給了他很高的評價。」

    提到艾德尼爾

    森，塞西莉亞就來氣：「他的話根本信不過，上次說好帶人來療養院的，結果呢？來的人里一大半是我們原本的老客戶，最後還要我們自己去找愛德華大使做宣傳。」

    「還不是你自己想找人充門面。」

    「你也不看看我們花下去的本錢，什麼都備足了，結果開店當天客流量沒有爆滿，之後我都不敢想像怎麼賺錢？」

    「都備齊了？」珍妮對這事兒一直有着自己的態度，「我反正覺得店裏還少了樣東西。」

    「什麼東西？」塞西莉亞不懂她的意思，「我們是照搬的加拿大電療院的模式，不管是儀器還是宣傳方式。那兒人不多，可生意比我們好多了，許多人都願意驅車好幾個小時享受電療，甚至還有住在店裏不肯走的。」

    珍妮自然知道，但她也知道彼此之間的真正差距：「你有沒有想過，加拿大那家店和我們有什麼不一樣。」

    「......你意思是店裏缺了醫生？」

    「對，加拿大的店裏有兩名醫生坐診，雖然年輕，至少肯給電療儀器做代言。而維也納這裏卻沒有，一個都沒有。」

    「所以我才覺得那個艾德尼爾森討厭，五五分成實在太貪了。」

    珍妮從手提袋裏拿出煙盒，抽出一根輕輕塞進嘴裏。然後又拿出火柴，給自己點上火後，吸了兩口：「加拿大那兩位年輕醫生也給了四六分成，他一個主任醫生，在這兒的名氣拿個對半分沒什麼問題。」

    塞西莉亞聽後肉痛不已：「你意思是順了他的意思？」

    「不，我對他也沒什麼信心了。」珍妮搖搖頭，吐出幾口煙霧，「一個醫生隨口說兩句話，擺個姿勢拍張照片就能拿那麼多錢，實在奇怪。」

    「是啊，這世界對女人太不公平了。」

    「但這就是遊戲規則！」珍妮看向窗外的莊園門口徐徐駛來的一輛馬車，說道，「我們不可能直接打破規則，但卻可以慢慢打破它。既然醫生能賺那麼多錢，我們為什麼不自己去當醫生呢。」.

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