十九世紀就醫指南 162.兵分兩路

    從18世紀有了較為靠譜的手術操作開始到卡維現在所在的1866年，乳腺癌治療經歷了全乳切除、全乳切 淋巴結受累時的清掃、全乳 腋窩組織聯合切除，醫生一直以來的問題都是怎麼切，切多少。

    因為乳腺癌的高復發率，醫生只能儘可能地擴大切除範圍。這種寧放過不錯過的做法確實有效，對於早中期腫瘤的手術治療復發率一度低於10%，這也確立了根治術在乳腺癌切除手術中的地位。【1】

    不得不說當時奧地利對乳腺癌手術理解一直屬於二三流水平。

    早在1852年美國就有了做淋巴清掃的概念，現在德國醫生又給出了淋巴轉移的理論基礎，可那麼多奧地利醫生包括外科學院院長都仍對腋窩淋巴結清掃持懷疑態度。

    為了讓這些同行們開竅，卡維選擇了一種基於現代乳腺癌常用的前哨淋巴結活檢技術的染色方法。【2】

    他相信，對於美術異常執着的奧地利人，在看到這樣一副類似藍色星海圖的畫面後，自然能相信淋巴和乳腺腫瘤之間的關係。

    「我的注射點選擇在了皮下、腫瘤旁和**下，現在呈現出的是一張淋巴管道圖。」卡維和達米爾岡一起相外牽拉皮膚，露出了一片藍色管道，「我們這裏需要引入前哨淋巴結的概念。」

    說完，按照術前演練的內容，護士拉開牆邊一塊黑色帷幕，露出背後大片黑板，上面正是卡維之前畫好的淋巴結從近及遠的從屬關係圖。【3】

    「我們可以清晰地看到淋巴結轉移就和鐵路運輸一樣，腫瘤會先從癌組織經淋巴管進入第一站，也就是我和瓦特曼老師剛才提及的前哨淋巴結。等進入前哨淋巴結之後，它們再一步步向外運輸轉移。」

    卡維埋頭幫着瓦特曼分離皮下脂肪，說道：「從這張簡易的網格圖就能看出，任何遠端的淋巴轉移必定要經過前哨淋巴結，不可能發生『跳躍』。」

    這在普通人眼裏，似乎是非常好理解的話。

    但在200名外科醫生眼裏，在卡維說出這句話之前，很多人都認為腫瘤的轉移就是跳躍性的。甚至很多人都沒有淋巴轉移的概念，以至於認為腫瘤的轉移就是一種新腫瘤的復發。

    「我們的原則就是」

    「卡維醫生！等等！

    」

    剛才那句話有些繞口，但又實在太過重要，以至於很多人都來不及記下全部內容：「剛才你說任何淋巴結的『轉移』.就是我們之前一直說的『可以們及的淋巴結腫脹』，必須要先經過前哨淋巴結？」

    這是個好問題。

    主要的重點在於「可以們及的淋巴結腫脹」。

    「所以說，難以們及的腫脹就表示淋巴沒有轉移麼？」

    卡維抬起頭，循着剛才提問的聲音看去：「有前哨淋巴結轉移，我們就做清掃，沒有我們就不做。這樣就能避免許多因誤判帶來的腫瘤復發，或者周圍組織的過度切除。」

    之前是前哨淋巴結的概念，現在則是前哨淋巴結活檢的意義。

    卡維在短短十分鐘內，完成了一次全新知識點的教學：

    「因為在座都是能獨當一面的外科醫生，我對前哨淋巴結的表述儘量簡潔。原則上就是嚴格按照前哨淋巴結的快速病理檢查結果來做切除，這就需要有勞我的老師：尹格納茨教授，以及瓦特曼院長的兩位病理學助手：貝格特·馮塞來斯廷醫生和羅伯特·科赫醫生。」

    病理學最初就是輔助外科判斷組織類型的學科，檢查往往都在術後，只對最終診斷負責，對手術過程沒有指導意義。不管怎麼看都是一門更偏向理論，研究內容相當邊緣化的學科。

    誰能想過，一位外科院長主持的手術，竟然需要靠病理學檢查來判斷手術範圍。

    好在病理學檢查的醫生陣容豪華，尹格納茨是全奧地利最強的外科醫生，所涉及的泌尿外科、腸外科、骨傷外科，不論手術速度還是術後存活率都已經做到了第一。

    讓他在旁做病理切片檢查，很離譜但又合理，誰讓手術台上的是他的父親和學生呢。

    而他身後跟着的則是上議院克里希子爵的兒子，剛從醫學院畢業沒多久，現在還很年輕，名義上也是尹格納茨的學生，前途無量。

    可走在最後的那位羅伯特·科赫是誰？

    怎麼從來沒聽說過。

    「科赫.好熟悉的名字。」艾丁森想到了之前去維也納大學醫學院時和解剖教研室朗格教授的談話，「我記得好像是個剛來維也納的德國人。」

    「剛來的德國人？」

    「什麼時候來的？」

    「看上去很厲害的樣子。」

    「竟然能和尹格納茨醫生同台做病理檢查.」

    這些話幾乎不約而同地從他身邊四位的嘴裏蹦了出來，艾丁森解釋道：「就是位德國醫學博士，還沒畢業呢。聽說是來這兒遊學的，等時間結束還得回去。」

    愛德華本以為普奧兩地早已劍拔弩張：「這時候還有德國人肯來維也納？」

    弗朗茨無奈道：「畢竟還沒撕破臉，有些活動得繼續下去。」

    「看來只是個小人物，要不然普魯士怎麼肯放手讓他過來？」愛德華似乎又找到了刺痛奧皇的「武器」：「德國的小人物在維也納竟然成了外科院長的病理學顧問，這也太.」

    作為外交大使，本不該處處和弗朗茨較勁。

    可之前法奧戰爭法國贏得太徹底，現在奧地利開戰在即又有求於自己，給了愛德華相當的勇氣。不過他畢竟人在維也納，話沒說滿，後續無非就是一些奧地利醫學人才凋零的挖苦句子罷了。

    弗朗茨臉色有些難看，倒是一旁的外交大臣卡爾笑呵呵地接過了這句話，和起了稀泥：「是啊，能成為瓦特曼院長的病理學顧問肯定有其過人的一面，普魯士也太沒看人的眼光了。」

    同樣一件事，被他們兩人正說反說，最後也沒個定論。

    其實此時的科赫就是位很普通的醫學博士，柏林許多醫院都沒有他工作的位置。要不是化學研究所還有人能幫忙說上話，他可能就得捲鋪蓋去鄉下當名小醫生了。

    現在被卡維送進全奧地利最高水準的手術劇場，雖然沒能力上手術台，可跟在尹格納茨身邊做病理檢查也足以讓所有人記住他的名字。

    原本的病理學檢查一般是主刀醫生親自做，耗時耗力。

    現在卡維搬出了流水線操作，染色已經完成，只需要做二甲苯透明、入模具封蠟、切片、鏡檢四步即可。雖說沒做脫水，但畢竟是快速切片檢查，沒辦法顧及那麼多了。

    「來了，前哨淋巴結！」

    瓦特曼在卡維的幫助下從乳腺旁切下了一片帶有藍色點綴的脂肪組織【4】，將它丟進護士的金屬盤裏，然後送進了尹格納茨的手中：「等等，似乎還有」

    有時候前哨淋巴結數量單一，但有時候卻是幾個集合在一起的淋巴結群，伯爵夫人的情況就屬於後者。

    「第二塊」

    「還有第三塊」

    「應該沒了吧。」

    卡維前後探查了一番，搖搖頭：「應該就這三塊了。」

    瓦特曼鬆了口氣：「按照原定手術計劃，我和卡維醫生會先行切除伯爵夫人的乳腺組織，等這塊前哨淋巴結的病理切片檢查有了結果，我們再決定是否需要切除她的腋窩。」

    至此手術兵分兩路，一路尹格納茨組做切片，另一路則靠瓦特曼和卡維一起做乳腺切除。

    手術名稱看似只有「切除」兩字，可它的背後卻是「根治」。

    再者，乳腺和普通的截肢不同，這是一個包含了皮膚、脂肪、腺體、筋膜、肌肉和各種血管淋巴的三維立體多層面結構。

    說實話，瓦特曼並不擅長乳腺癌切除，做過的病人寥寥無幾，算是在這三天惡補了乳腺結構、血液供應和淋巴回流，對它們有了一個系統全面的了解。【5】

    除了熟悉各類知識點，瓦特曼還特意將原先能夠前後彎折的手術台做了進一步改良。

    現在他們面前的手術台正向左側傾斜，暴露出朱斯蒂娜整個右側乳腺和腋下結構，同時也降低了另一邊助手的手術距離。

    考慮到朱斯蒂娜對術後生活質量的高要求，手術切口選擇的是斜行梭狀切口。上起自腋前，下列肋弓內側，這類切口能減少疤痕對上肢活動的影響。【6】

    切除前哨淋巴結時就已經切開了皮膚，現在瓦特曼需要進一步剝離切口內部皮瓣。

    達米爾岡和阿莫爾兩人各拿了四把組織鉗，夾住皮膚邊緣後提起，做反向對抗，暴露最內層切割面。瓦特曼用手術刀做切割，而卡維則是拿了縫合針線，隨時對難以遏制的血管出血做縫扎處理。【7】

    瓦特曼從卡維這兒了解了不少乳腺切除的要點，經過好幾次屍體上的模擬，至少做到了臨陣磨槍的效果。

    但卡維的提醒還是相當必要的：「現在院長正用手術刀片緊貼皮膚，沿脂肪組織的淺層做銳性剝離，使上下兩側的皮膚上不殘留任何脂肪組織。為了防止腫瘤擴散轉移，這種高精度剝離需要持續到皮瓣遠端，直到終末端才可以選擇保留脂肪」

    「給我溫鹽水紗布。」卡維接過護士遞來的濕紗布，試了試溫度，然後輕輕壓在了有些細小出血點的剝離面上，「一般選擇剝離終末端，上至鎖骨，下至腹直肌鞘前層的上段，內側達胸骨正中線，外側至背闊肌前緣。」

    話音剛起，抬頭看着手術的一個個腦袋全都埋了下去，又是一陣密密麻麻的書寫記錄聲。

    「在遇到小出血可用溫鹽水紗布壓迫止血，大的就直接縫扎。只要像瓦特曼院長這樣把握好分離層次，一般出血不會太多。」

    剝離皮瓣順利結束，接下去就是肌肉的切除。

    卡維並不想做早期的乳腺癌根治術，因為切斷胸大、小肌會影響上肢功能，伯爵夫人術後的日常生活必然會受影響。可在沒有化放療的19世紀，他也不敢斷言改良根治能徹底解決掉乳腺癌的復發，思來想去能做的也就只有根治術了。【8】

    「接下去我們切斷伯爵夫人的胸大肌。」

    瓦特曼按照事先練習，先在三角胸大肌溝內分離出頭靜脈，顯露出頭靜脈的全程。再將胸大肌表面的脂肪組織向下分離，顯露出胸大肌的外側緣，另一側的卡維向上分離，顯露出止點。

    兩人以食指鈍性分離胸大肌的深面，準備沿纖維走行方向將胸大肌和頭靜脈分離開，然後就可以在靠近肌腱部位做切斷。【9】

    然而就在瓦特曼的手術刀刃貼在肌肉表層準備發力向下的時候，卡維手裏的血管鉗忽然前插擋住了刀柄。

    瓦特曼很清楚卡維這麼做一定有目的，心裏也是一驚，手臂肌肉一陣攣縮，把準備下刀的力量全收了回去：「怎麼了？」

    「等等，這兒好像還有血管。」卡維移開了刀刃和手裏的血管鉗，手指輕輕向內攪動，在頭靜脈旁似乎是撥弄出了一塊軟組織，「這可太狡猾了，竟然在頭靜脈內側，貼着肌腱鎖骨的附着處走行。」

    前一秒瓦特曼還沒感覺到什麼，一切早已在屍體上練出了肌肉記憶。可後一秒，他的腦門就佈滿了汗珠，只差一刀，這一刀要是切下去乳腺癌切除術恐怕就要變成死亡搶救了。

    「這是.」

    「是變異後的胸肩峰動靜脈。」卡維笑着鬆了口氣，又從一旁的護士手裏接過鉗子，「沒關係，不是什麼特別大的血管，只需要將其分離、結紮、切斷，接下去再按計劃沿着胸大肌內側做切斷就行。」【10】

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