醫學心理學 第二節 醫患關係

    測試廣告1一、概述

    人與人之間的相互交往和相互聯繫的心理關係稱為人際關係。看書否 www.kanshufou.com任何社會活動都要涉及人際關係。醫療過程是一種社會活動，也存在着大量的人際交往，表現為各種形式的人際關係，如醫患之間、醫生之間、醫護之間、醫技之間等。醫患關係是醫療過程中醫務人員與患者相互間最基本的人際關係。這裏醫務人員包括參與醫療過程並和病人接觸的醫生、護士及其他醫務人員；病人泛指本人及他的主要家屬如父母、配偶、子女等。醫患之間是否能保持互相信任與和諧的關係，對整個醫療過程如診斷、治療和康復等順利進行並取得成效有極其重要的作用，也是醫患雙方共同的責任。這裏涉及病人角色轉換、醫生角色以及疾病行為等因素。

    （一）病人角色

    病人角色（sick  role）又稱病人身份，這一概念是由社會學家帕爾森（tparsons）提出來的。人在社會中的一切行為都與各自特定的角色相聯繫，社會和家庭中有多種職業分工，因此人們都要扮演不同角色，如市長、市民、教師、學生、廠長、工人以及夫妻、子女、哥姐、弟妹等。這些社會角色都有其社會所賦予他的行為模式，每個人都必須按照其角色或身份行事，否則會被認為異常。社會是多方面的，故一個人經常扮演多種角色。如一男子在子女面前是父親，在學校是教師，在商店購物是顧客，在影劇院是觀眾，其中教師是他充當的主要角色。在社會中，人們要求他的行為符合教師的模式。一個人被診斷患有疾病，在心理和行為上就有所變化。原有的社會角色部分或全部被病人角色所代替，開始履行病人角色的義務和權利。

    1病人角色的權利和義務

    （1）免除病前所任角色應負的社會責任，不履行有可能加劇病情的職責。根據病情的性質和程度不同，有部分或全部免除原有社會角色的權利，如病休或住院。

    （2）有權要求家庭成員和有關人員來照顧自己。主要是針對軀體疾病和對所患疾病有病感的心理疾病。

    （3）病人應當積極求醫或請求別人代他求醫。

    （4）應當爭取儘快治好疾病，使身體恢復健康後立即放棄病人角色。

    （5）在醫療過程中應與醫療人員全面合作，遵從醫囑，如休息、飲食、服藥、注射、檢查等，遵守醫院的各項制度和規定。這些也是社會對病人角色的要求。

    2角色適應不良  人在患病後，尤其是急性病，被迫扮演病人角色，在疾病痊癒後立即放棄病人角色，恢復承擔病前社會角色的責任和義務，這是病人角色的常模行為。能否按常模行事，有意識地進入和扮演病人角色，有一個適應過程即角色學習。由於人們之間有很大的差異，受諸多因素影響，其中社會文化、社會支持、所受到的心理社會性刺激以及個性特徵都起着很大作用。從生病前的常態向病人角色或病癒後向常態轉變時，如出現角色適應不良會導致心理和行為的變化，影響健康和疾病的轉歸。常見的角色適應不良有如下類型

    （1）角色行為缺如未能進入病人角色，不承認患病或雖承認但未意識到病情的嚴重性，因而言行與疾病嚴重程度不相適應，仍像健康時那樣活動，導致不利於治療和休養的行為。

    （2）角色衝突適應過程中與病前的各種角色發生心理衝突。人雖患病求醫，但時常參與原有工作或由於某種需要（晉升、攻關）而造成不利治療、轉歸和康復的行為。

    （3）角色強化因患病導致自信心減弱，依賴性增強，對承擔原來的角色恐懼；或者由於患病可能成為「繼發性獲益」（sendary  ga）來源；或迴避某些問題和困難處境等。上述心理原因促使某些人不願承受社會身份，安於尋求病人身份。

    （4）角色行為異常受疾病折磨而感到悲觀失望，心境不佳，從而導致行為異常。如抑鬱、攻擊性行為、厭世輕生等。

    （5）角色行為減退已適應病人角色，由於某些原因，不顧病情輕重而從事力所不及的活動，以致病情加重，出現危象。

    （二）醫生角色

    醫生也是一種社會角色，醫生的任務是救死扶傷，幫助病人恢復健康。醫生在建立良好的醫患關係方面起着主導作用。醫生角色的權利和義務包括（1）在醫療範圍內，有權詢問病人的私生活，對身體進行檢查。有權指導病人接受醫囑、勸告和治療措施。（2）有權取得勞務報酬。（3）有義務對病人同等對待。（4）盡最大能力治療病人的疾病，解除其疾苦。（5）關心病人利益，把病人的健康放在首位。

    古今中外，醫生角色一直是受人尊敬的，被社會看成是具有自我犧牲的精神，道德高尚完善，可以信賴的角色。醫患之間醫生是主要方面，任何時候病人總是處於被動的一方，即病人一旦完成求醫的主動過程以後，即轉變為被動角色，要聽從醫生建議和執行醫囑。作為醫生如何實現醫生角色，除了不斷更新、充實自己的知識和技能以及受有關法律的約束外，醫生的職業道德是很重要的，要求醫生全心救治病人，不圖財利，不畏權勢，不在醫療活動的掩護下做不利於病人的行為和不道德的事情。175年第2屆世界醫學大會《東京宣言》的序言中規定「醫生是實行人道主義而行醫的，一視同仁地保護和恢復人體和精神的健康，去除他的病人的痛苦是醫生特有的權利，即使在受到威脅的情況下，也應對人的生命給予最大的尊重，決不能用醫學知識做相反於人道法律的事。」當然任何事物都在發展和變化，醫德的具體內容和標準也在改變，如器官移植、人工流產、安樂死等情況的出現，便要求建立相應的生命倫理學。但是對病人的仁愛之心、關懷態度則是醫生永恆的道德準則，凡不能善待病人或從個人好惡出發對待病人的行為，是和醫生角色不相容的。

    （三）疾病行為

    疾病行為（illness  behavior），指一個人患病後，對疾病和病痛的感受和評價並由此而做出的行為。如停止工作，找醫生診治，服藥等。不同的人對病人角色的態度不同，就有其不同的疾病行為。病人所知的醫學知識，疾病症狀的輕重程度，社會文化、教育水平的差異等因素，均可以導致不同的疾病行為。就醫是疾病行為的重要內容，不良的行為表現有

    1延遲求醫或不求醫  原因有（1）求醫不方便，如交通不便，病重要人陪同。（2）經濟困難。（3）對疾病嚴重性認識不足，對病感的認知評價過低或認識不正確。（4）求醫不愉快體驗。如醫療服務質量不高，醫生護士輕視、斥責，程序繁瑣。（5）看病三長一短（掛號、候診、取藥時間長，醫生診療時間短）；恐懼、害羞、害怕面對或接受患病的事實如腫瘤，某些難以啟齒的疾病，怕自尊心受到傷害。（6）病人的不同習俗及信仰，不求醫而去尋求宗教、巫醫幫助。

    2反覆求醫，強化病人角色  原因有（1）與性格有關，如個性焦慮、疑病症等；（2）繼發性獲益，多見於涉及工傷、車禍等經濟的索賠者，長期休息及迴避矛盾衝突；（3）藥癮。

    二、醫患關係的基本模式

    在醫療過程中，將醫患關係分為三種模式。

    （一）主動—被動型

    在這種醫患關係中，醫生佔主動或支配地位，各項醫療措施完全由醫生做主。病人處於被動地位，不能提出任何異議。如昏迷、休克、全身麻醉狀態、精神病、接受催眠治療的病人及嬰幼兒等。他們失去思維或不具有表達意見的能力，完全聽任醫務人員處置。因此醫務人員須特別仔細觀察病情，周密制訂方案，以高度責任感診治病人。

    （二）指導—合作型

    是最常見的醫患關係模式。醫生是主動的，病人也有一定的主動性。醫生處於權威性地位提出意見，病人必須執行，但可提出疑問和尋求解釋。這種醫患關係的特徵為病人的主動是以執行醫生醫囑為前提的，多見於急性或重危病人。大多數醫師已習慣於以指導者的身份提出醫囑，而病人對醫生也比較信賴。這種關係一般對治療是有益的。

    （三）共同參與型

    以平等關係為基礎，醫生和病人共同參與對疾病的治療。醫生是參謀，和病人共同商量作出決定，或提供諮詢意見，讓病人自己幫助自己。隨着疾病譜的變化（危重病減少，慢性病增多），具有一定智力和文化程度，生活經驗豐富的人將採用共同參與模式。

    上述三種模式在一個病人身上也不是一成不變的，有時同種疾病，同一病人在不同時期內可以使用不同的關係模式。如糖尿病病人在酮中毒昏迷時，需要主動—被動型，醫生決定一切治療措施。昏迷解除後，治療合併感染，採用指導—合作型，病人照醫囑執行。以後的長期治療中，則需共同參與型。由醫生提出建議，互相商議，解決病人控制飲食、定期尿糖檢查、注射胰島素等問題。醫務人員必須掌握行為科學知識來判斷病人在不同時期的心理需要，對醫生與病人間的關係作出靈活的必要的調整。

    三、建立和維持良好的醫患關係

    （一）交往的心理過程

    醫患關係的建立和維持離不開交往（unication）。交往是一種動態的進行過程，由五個功能成分組成。

    1交往的功能成分

    （1）發送者（sender）發送信息的人及效應器官。

    （2）信息包括所用的詞彙、體態語言、聲調、音量等。

    （3）接受者及所有與接受信息有關的解剖結構接受詞語性表達是聽覺，非詞語性表達是其他感覺。

    （4）信息的反饋接受者將送來的信息反饋給發送者或自身的內部反饋。

    （5）來龍去脈（）相互發生作用的背景。

    這五種功能是發生交往所必不可少的。

    2分享信息的過程

    盧歇（ruesch）概括了分享信息的三個過程（1）知覺作用，是人們對感性刺激的選擇、組合和對其意義的解釋。一個人的需要、評價、信任及自我觀念是決定個體如何對待所生存空間環境的關鍵因素；（2）評價作用，是指對感知到的信息的分析；（3）傳遞作用，是指發送者給接受者信息的實際表現。

    醫患交往是診治中雙方相互表露和感知的過程，交往起點是病人，主導是醫生。

    （二）醫患交往手段

    1詞語往  言語可以直接表達感情，除聾啞人外，均可以進行詞語往。交談是主要形式，也是醫患之間的情感交流，是信息溝通的主要來源。

    2非詞語往  心理學把它分為四種（1）視—動覺系統，包括手勢、面部表情、身體姿勢；（2）語詞性提示，如音質、振幅、音調、停頓及附加音、咳嗽、哭笑等；（3）時空接近，時間如準時、遲到，空間如朝向、距離；（4）視覺交往，即目光接觸。

    （三）影響醫患交往的因素

    1信息互通的影響  醫患之間的信息互通在建立良好的關係中占重要位置。作為醫生除了用足夠的臨床知識技術為病人解除痛苦外，還應特別注意主動獲取信息，仔細詢問病史，否則就不了解疾病產生原因（包括心理社會原因）以及病人對治療的看法和反應，就不可能建立良好的醫患關係，影響治療效果。影響醫生與病人之間信息互通的因素有

    （1）出自病人方面1病人不願向醫生透露引起病痛的真正原因，他們迫切希望醫生儘快解決他們的病痛，但又不講出內心的煩惱和衝突，多見於神經衰弱的病人，傳統的生物醫學模式認為向病人詢問這些事是多餘的，導致信息缺乏；2病人不能記住醫生告訴他的信息，看完病後不能回憶和回憶不準確，導致信息保存不良，多見於病人處於焦慮狀態時；3醫務人員的「行話」使病人難以理解，病人的方言又使經驗不足的醫生誤解，形成交往障礙，導致信息傳遞不準確。

    （2）出自醫生方面醫生沒有或不願意把有關信息告訴病人，以致許多人看完病後並不清楚患了什麼病，有什麼後果，怎樣治療才能好轉等等。之所以如此，是因為醫生不習慣向病人通俗易懂地解釋病情，或工作太忙沒有足夠的時間作解釋，以及有些信息不知是否應該告訴病人，如惡性腫瘤等。此外醫生不仔細詢問病情，不能全面了解病人的真實情況，也是導致信息不足的原因。

    2情感交流  主要是醫生對病人是否有同情心。醫生對待病人要和藹、同情、溫暖、誠懇，這是醫生的道德規範之一，並且還要求醫生有「想病人之所想，急病人之所急」的感情，把病人的痛苦看做是自身的痛苦，即「情感移入」（epathy）。醫生在實際工作中，較多地看到有病的器官和系統，而忽略了把病人看做是有病的人。認為導致病人痛苦的原因是有病的臟器，即軀體障礙，對病人的心理問題則不夠關心，這樣就會影響醫生對病人的諮詢行為。醫生與病人之間能否保持良好的關係，除醫生主動因素外，病人的表現也很重要。有的病人可引起醫生的同情，有的則不能或相反。常見的有病人主訴多而查不出器質性體徵或體徵輕微；用軀體症狀代替內心衝突，即心理焦慮軀體化，應用單純生物醫學知識不能解決從而使醫生感到無能為力；摧毀自己的健康類似慢性自殺的病人，如酗酒、吸毒、性病；對醫生的診斷和治療表示懷疑或執行醫囑不合作。這些病人往往不能引起醫生的同情。

    3遵從醫囑  在醫患關係模式中，除第一種模式不存在遵從醫囑問題外，第二、三種模式的病人可以自理生活，自己決定是否認真執行醫囑，這是醫患關係中的重要問題。實際上很多病人並沒有認真地服從醫生的囑咐和建議。有人統計完全執行者約35，完全不執行者為15，短期1～2天內執行者為50。構成不遵從醫囑的因素有

    （1）醫生對病人缺少熱情和關心，或接診病人時不是全神貫注，使病人對醫生的診斷或治療產生懷疑，缺乏信任。

    （2）醫生向病人解釋過於簡單，或使用專門術語使病人難以理解，或強調治療的重要性不夠，使病人不夠重視。

    （3）病人具有一定的醫學知識，對醫囑有自己的看法。

    （4）病人不能記住醫囑或不理解醫囑的重要性，同時服多種藥物或服法劑量不一致，易出現錯服、漏服藥物或藥量不準等，多見於文化水平低的農村患者。

    （5）病人多根據症狀的輕重來決定是否遵從醫囑。急性病、器質性疾病、重症、住院病人多認真執行。母親對孩子疾病多照醫囑行事。神經官能症、慢性病、輕症者或門診病人對醫囑遵守多不夠。

    （6）病人多不願意執行較難的或可引起痛苦的醫囑。要提高病人的遵醫率，醫生要加強醫德修養和業務技術訓練，對病人認真負責，全神貫注診病，取得他們的信任。要向病人或家屬解釋清楚診斷或重要的治療計劃，爭取他們的合作。對不同年齡不同教育水平的病人，應該用通俗易懂的語言，把專有名詞轉化為簡單扼要的口頭語給予解釋，對重要內容應反覆叮嚀，引起重視。治療措施（尤其是藥物）種類不宜過多，尤其是門診病人，以便於病人記憶和執行。對病人提出勸告時做到有的放矢，少用空洞性語言。如只說「注意飲食」就顯得籠統，要告訴病人如何選擇食物的質和量，以及進食餐次間隔等。

    綜上所述，醫生角色行為與病人對醫生的角色期待相吻合，就能建立良好的醫患關係。

    （金曉莉  劉建軍  石明  王光明  許玉本）

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